ลดขนาดตัวอักษร
ขนาดตัวอักษรปกติ
เพิ่มขนาดตัวอักษร

ปฏิทินกิจกรรม

AJAX Calendar demo by g-O-r-a-g-o-d.com
กำลังโหลด...

แบบสำรวจความคิดเห็น

คุณมีความพึงพอใจเว็บไซด์ของสำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่เพียงใด ?
มาก
ปานกลาง
ควรปรับปรุง

ความรู้เรื่องโรค -> ความรู้เรื่องโรคติดต่ออุบัติใหม่

ไข้เลือดออกแอฟริกัน (African hemorrhagic fever)

 Ebola hemorrhagic fever (EHF)
                พบว่ามีการระบาด 2 ครั้ง ในปี พ.ศ.2519 ในทางตอนใต้ของประเทศซูดานและทาง ตอนเหนือของประเทศแซร์ จาการศึกษาไวรัสที่เป็สาเหตุของการระบาดในครั้งน พบว่า มีรูปร่างคล้ายกับ Marburg virus แต่เมื่อทำการศึกษาลงไปแล้วพบว่า มีความแตกต่างกันทางแอนติเจน ในระยะแรกของการระบาดเชื่อว่าโรคแพร่กระจายจากซูดานไปยังซาร์อี โดยทางคนขับรถบรรทุกและสินค้าที่นำมา

                การระบาดในประเทศซูดานมีผู้ป่วย 284 ราย เสียชีวิต 151 ราย (53%) ในประเทศซาร์อีมีผู้ป่วย 318 ราย เสียชีวิต 280 ราย (88%)  จากอัตราป่วยตายที่แตกต่างกันมาก  ทำให้สงสัยว่าเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของการระบาดในประเทศซาร์อี  มีความรุนแรงมากกว่าในประเทศซูดาน และเมื่อศึกษาลงไปจึงพบว่า ไวรัสที่พบในประเทศทั้งสองมีความแตกต่างกันใน Polypeptide structure บางอย่างจึงตั้งชื่อว่า Ebola-Z และ Ebola-S   ดังนั้น ได้สรุปในตอนท้ายว่า การระบาดในประเทศทั้งสองนั้นเกิดขึ้นพร้อมๆ กัน โดยไม่มีความเกี่ยวข้องกัน

                ผู้ป่วยรายแรกที่พบในประเทศซูดาน  เป็นคนงานที่ทำงานอยู่ในโรงงานฝ้ายเมือง Nzara  มีผู้ป่วยทั้งหมด 67 รายแรก    ในเมือง Nzara    ในจำนวนนี้มีผู้ป่วย 48 ราย      ที่พบว่าติดเชื้อมาจากผู้ป่วย 3 รายแรกในโรงงานฝ้าย โดยทุกรายมประวัติสัมผัสโดยใกล้ชิดกับผู้ป่วยโดยการให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วย 3 รายแรก ผู้สัมผัสโรครายหนึ่งจากเมือง Nzara  เดินทางไปที่เมือง Maridi ซึ่งห่างออกไป 128 กิดโลเมตร  เริ่มมีอาการป่วยและเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลในเมือง Maridi เป็นเหตุให้มีการแพร่กระจายเชื้ออกไปอย่างมาก โดยมีผู้ป่วยทั้งหมด 213 ราย ในจำนวนนี้ 72 ราย เป็นเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล และ 11 ราย เป็นลูกจ้างในโรงพยาบาล  ในจำนวนนี้ 72 ราย เป็นเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล และ 11 ราย เป็นลูกจ้างในโรงพยาบาล ในจำนวน 83 รายนี้ เสียชีวิต 41 ราย  ส่วนใหญ่เป็นนักศึกษาพยาบาล และต่อมาเชื้อได้แพร่กระจายจากโรงพยาบาลเข้าสู่ชุมชน  จากการสอบสวนโรคไม่พบว่ามีการติดต่อทางระบบทางเดินหายใจ  ผู้ป่วยส่วนใหญ่ติดเชื้อจากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยรายแรกๆ  การระบาดภายนอกโรงพยาบาลสงบลงเองโดยไม่ได้ดำเนินมาตรการควบคุมใดๆ 

                ผู้ป่วยรายแรกในประเทศซาร์อี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล Yambuku ด้วยสงสัยว่าเป็นมาลาเรีย  ในครั้งแรกให้การรักษาด้วย Chloroquin อาการดีขึ้นและให้กลับบ้าน 5 วัน หลังจากนั้นผู้ป่วยกลับมีไข้อีก  และเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลอีกด้วยเรื่อง มีเลือดออกในทางเดินอาหาร และเสียชีวิต  หลังจากนั้น 1 สัปดาห์  ในขณะที่รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลนั้น เครื่อง Autoclaves ของโรงพยาบาลเสีย  และจากการสอบสวนโรคพบว่า  มีผู้ป่วยจำนวนมากติดเชื้อจากการฉีดยาจากโรงพยาบาลนี้  ซึ่งในจำนวนนี้ 82 ราย เป็นหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาล (25% ของหญิงตั้งครรภ์แท้งบุตรก่อนที่จะเสียชีวิต)        และผู้ป่วยอีกส่วนหนึ่งเป็นเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลซึ่งรับการฉีดวัคซีนป้องกันป้องกันโรคทัยฟอยด์ (จากาการสอบสวนโรคในครั้งแรกเชื่อว่าเป็นการระบาดของโรค ทัยฟอยด์)  จากเหตุการณ์ณ์ดังกล่าวจึงเชื่อว่า การติดต่อทางเข็มฉีดยาที่ไม่สะอาดเป็นสาเหตุสำคัญของการแพร่กระจายของโรค  การแพร่กระจายของโรคไปยังผู้ป่วยรายอื่นๆ ส่วนใหญ่เกิดจากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยรายแรกๆ

                ระยะฟักตัวของผู้ที่ติดเชื้อทางเข็มฉีดยาประมาณ 6.3 วัน และทุกคนเสียชีวิต ระยะฟักตัวของผู้ที่ติดเชื้อโดยการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยเฉลี่ย 9.5 วัน (1-21 วัน)

                ในเดือนมิถุนายน พ.ศ.2520 พบเด็กหญิงอายุ 9 ปี ป่วยด้วยไข้เลือดออกอีโบลา (วินิจฉัยโดยการแยกพบเชื้อ Ebola virus) และเสียชีวิตที่โรงพยาบาล Tandala Mission ซึ่งอยู่ทางตะวันตกเฉียงเหนือของประเทศแซร์  ซึ่งให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นไข้เลือดว่าที่เกิดจากเชื้อไวรัส  จึงได้มีการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นอย่างดี และไม่พบมีการระบาดไปยังผู้อื่น

                มีการทดลองตรวจ Serum มิสชันนารี จำนวน 51 คน ที่ปฏิบัติงานในบริเวณที่เคยมีโรคระบาด  พบว่า มี 1 รายที่มีแอนติบอดีต่อ Ebola virus ซึ่งเป็น Serum ที่มาจาก Tanada hospital  เป็นแพทย์ที่มีประวัติถูกมีดบาดที่นิ้วในขณะที่กำลังผ่าศพผู้ที่เสียชีวิตด้วยอาการไข้เลือดออก (วินิจฉัยว่าเป็น Yellow fever)

                การระบาดครั้งต่อมาของ EHF เกิดขึ้นเมื่อ พ.ศ.2522 ในทางตอนใต้ของประเทศซูดาน เมือง Nzara มีผู้ป่วยทั้งหมด 34 ราย  เสียชีวิต 22 ราย ผู้ป่วยรายแรกเป็นคนงานในโรงงานฝ้าย (ที่มาของเชื้อได้) ผู้ป่วยเข้ารักการรักษาตัวในโรงพยาบาล และแพร่เชื้อไปที่ผู้ป่วยเตียงข้างๆ 1 คน และพยาบาล 2 คน ผู้ป่วยอีก 29 ราย ที่เหลือเกิดโรคในชุมชน  แต่จากการสอบสวนโรคพบว่า ติดเชื้อมาจากผู้ติดเชื้อในโรงพยาบาล 4 รายแรก  โดยผู้ป่วยที่พบส่วนใหญ่เป็นผู้ที่มาดูแลผู้ป่วยรายแรกๆ และสัมผัสกับเลือดหรือสิ่งขับถ่ายจากผู้ป่วย  ดังนั้น จึงเชื่อว่าการติดต่อจากคนไปสู่คน ส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากการสัมผัสกับ Body fluids ของผู้ป่วย ในการระบาดครั้งนี้มีการติดต่อจากคนไปสู่คนถึง 7 Generation อัตราป่วยตายลดลงจาก 89% ใน 4 Generation แรก เหลือ 38% ใน 3 Generation หลัง

                ไวรัสเข้าสู่เซลโดยวิธี Endocytosis และเกิดการเจริญเติบโตเพิ่มจำนวนใน Cytoplasm ของเซล ในเซลที่ติดเชื้อไวรัสจะพบมี Inclusion body ขนาดใหญ่ซึ่งเกิดจากการรวมตัวกันของ Nucleocapsids ของไวรัส  เมื่อไวรัสเจริญเติบโตเต็มที่จะพบมีการยื่น Nucleocapsids ของไวรัสออกมาที่ Plasma membrane ของเซลที่ติดเชื้อ

                อาการและอาการแสดง (Clinical features)

                ระยะฟักตัว Marburg virus ประมาณ 5-9 วัน Ebola virus ประมาณ 1-21 วัน

                อาการแสดงของการติดเชอไวรัสทั้ง 3 ชนิด คล้ายกัน คือ เริ่มมีอาการอย่างทันทีทันใดด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ และเบื่ออาหาร ตามมาด้วยปวดท้อง เจ็บคอ คลื่นไส้ อาเจียน ไอ ปวดข้อ  และมักพบมีอาการท้องเสีย  อุจจาระมีลักษณะเป็นมูกใส และในรายที่มีอาการรุนแรงอุจจาระจะเป็นสีดำคล้ายน้ำมันดินหรือเป็นเลือด

                จากการตรวจร่างกายจะพบว่า ผู้ป่วยมีลักษณะขาดน้ำ ซึม หรือมีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว เยื่อบุลำคอและเยื่อบุตาแดง (injected pharynx and confunctiva) บางครั้งอาจพบมหนองหรือแผลที่บริเวณเยื่อบุลำคอ  การตรวจพบเสียง rales ที่บริเวณชายปอดทั้งสองข้าง กดเจ็บบริเวณท้อง  ตัวเหลือง  (jaundice) หรือบวม (edema) อาจพบได้ในบางรายการติดเชื้อ Ebola Virus มักไม่พบว่ามีอาการตับโต  ม้ามโต หรือต่อมน้ำเหลืองโต  แต่การติดเชื้อ Marburg Virus  พบว่า มีต่อมน้ำเหลืองโตเล็กน้อยได้บ่อย   ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยพบว่า มีผื่นแดง (Maculopapular rash) แต่ไม่มีอาการคันขึ้นที่บริเวณลำตัว  และแขนขา  รวมไปถึงบริเวณถุงอัณฑะ หรือ Labia majora ด้วย  ในประมาณวันที่ 5-7 หลังเริ่มแสดงอาการ  ซึ่งต่อมาจะมีผิวหนังชั้นนอกหลุดลอกได้ (desquamate) ภาวะเลือดออกพบได้ค่อนข้างบ่อย  และจะเป็นในช่วงที่โรคมีอาการรุนแรงที่สุด  การมีภาวะเลือดออกที่รุนแรงบ่งบอกถึงอวัยวะที่พบว่า มีเลือดออกบ่อย  คือ ระบบทางเดินอาหาร    รองลงมาคือ การมีจุดเลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ หรือบริเวณที่เจาะเลือด  การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว  ชาตามร่างกาย และมีคอแข็ง  หลังแข็ง (Nuchal rigidity) บ่งบอกถึงการรบกวนระบบประสาทส่วนกลาง และมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

                ในรายที่ไม่เสียชีวิต อาการไข้มักมีอยู่นานประมาณ 5-9 วัน ในรายที่เสียชีวิตอาการต่างๆ ที่กล่าวมาจะเกิดขึ้นเร็วและมักจะเสียชีวิตในช่วงวันที่ 6-16 ด้วยอาการของ intractable shock โรคนี้มีอัตราตายค่อนข้างสูง คือ 90% ในการติดเชื้อ Ebo-Z 50-60% ในการติดเชื้อ Ebo-S และ 30% ในการติดเชื้อ Marburg virus อาจพบมีอาการลูกอัณฑะอักเสบร่วมด้วย ได้ทั้งในช่วงที่กำลังป่วยและหลังจากที่หายแล้ว ระยะฟื้นตัว (Convalescence) ของโรคกินเวลานานเป็นสัปดาห์ ผู้ป่วยบางรายมีอาการ myelitis, recurrent hepatitis, psychosis หรือ uveitis ในช่วงที่หายแล้ว การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์มีโอกาสเสี่ยงต่อการแท้งบุตรสูงขึ้น  และจากการระบาดที่ประเทศซาร์อี พบว่า เด็กที่มารดาติดเชื้อ Ebola virus เสียชีวิตทุกราย

                จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบมี Ieukopenia shift to the left ในกรณีที่โรคมีความรุนแรงมากอาจพบว่าเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1,000/ml  และตามมาด้วยมีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็ว ซึ่งคาดว่าเกิดจาก Decondary bacterial infection รวมทั้งเกล็ดเลือดต่ำ (50,000-100,000/ml)  ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะไข้เลือดออกจากเชือ้ไวรัส PT and PTT  จะ  prolong ระดับ fibrinogen      ในพลาสม่าพบได้ทั้งต่ำกว่าปกติ ปกต หรือสูงกว่าปกติ  Serum transaminase  สูงกว่าปกติ เช่น อาจอยู่ในช่วงเกินกว่า 100 หรือหลายพัน unit/ml  ภาวะตัวเหลือง และ bilirubin สูงพบได้ค่อนข้างน้อย Creatine phosphokinase ปกติ  Amylase สูง พบในผู้ป่วยบางรายซึ่งมีอาการตับอ่อนอักเสบ โปรตีนในปัสสาวะพบได้บ่อย

การวินิจฉัย (Diagnosis)

                 การวินิจฉัยแยกโรคเหมือนกับโรคไข้เลือดอกอื่นๆ  ประวัติการเดินทางหรือได้รับการฉีดยาจากโรงพยาบาลในเขตที่มีโรคระบาดอยู่หรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยมีความสำคัญมาก  การสัมผัสกับลิงทั้งจากการปฏิบัติงานหรือจากการท่องเที่ยวมีความสำคัญในผู้ป่วยที่สงสัยโรค AHF มักจะรุนแรงกว่าไข้เลือดออกอื่นๆ Diarrhea และ Maculopapular rash เป็นอาการที่เด่นชัดของ AHF

การตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการทำได้โดยการแยกเชื้อไวรัสจากเลือดของผู้ป่วยในช่วงที่มีไข้ ในกรณีของ EBO-Z และ MBG ลักษณะของเซลที่ติดเชื้อสามารถเห็นได้จาก ultracentrifuged serum หรือ infected vero cells หรือตัวไวรัสโดยใช้กล้องจุลทรรศน์อีเล็กตรอนด้วยการย้อม IFA สำหรับการแยกเชื้อไวรัสโรค AHF นี้ นิยมใช้ vero cells ในการเพาะเชื้อ

                 สิ่งส่งตรวจต่างๆ เช่น Serum blood หรือ Liver tissue ที่ใช้ในการแยกเชื้อไวรัส ควรเก็บโดยการแช่แข็งใน dry ice หรืออย่างน้อยที่สุดควรแช่ในภาชนะที่บรรจุน้ำแข็ง  และการตรวจยืนยันการวินิจฉัยโดยการแยกเชื้อไวรัส ต้องทำในหองปฏิบัติการที่มี่การป้องกันการติดเชื้อเป็นอย่างดี (Class-4-pathogen Laboratory)

พยาธิวิทยาและการเกิดโรค (Pathology and Pathogenesis)

                 ในผู้ป่วยที่เสียชีวิตมักพบมีเลือดออกอยู่ทั่วไปในอวัยวะหลายระบบ  และมีเนื้อตาย (necrosis) เป็นหย่อมๆ  กระจายอยู่ทั่วไป  โดยไม่มีลักษณะของการอักเสบ (inflammation) ในตับก็พบมีเนื้อตายเป็นหย่อมๆ แต่ก็ไม่รุนแรงจนเป็นเหตุให้เสียชีวิต Renal tubular necrosis ก็พบได้บ่อย  เนื้อตายในระบบต่อมน้ำเหลืองพบได้บ่อยและเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้  การเกิดภาวะ DIC (disseminated intravascular coagulation) MBG และ EBO virus สามารถตรวจพบได้โดยตรงจากชินเนื้อของตับ ไต ต่อมหมวกไต  และม้าม  โดยย้อมวิธี IFA หรืออาจเห็นได้โดยตรงจาก EM.

                 ลักษณะของการก่อพยาธิสภาพจากการติดเชื้อ (Filovirus) เหมือนกันทั้งในคนและในลิง จากลักษณะอาการทางลินิกและการตรวจทางเคมีของเลือดพบว่า ความสามารถในการทำงานของตับลดลงแต่ไม่ถึงกับมีลักษณะของตับวาย  ไตถูกทำลายโดยมการเปลี่ยนแปลงของ vascular permeability และมีการกระตุ้นให้เกิด DIC  ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดภาวะเลือดออกจากการติดเชื้อ Filovirus แม้ว่าเหตุที่ชักนำให้เกิด DIC จะยังไม่ทราบก็ตาม  แต่จากการศึกษาในลิงที่ติดเชื้อพบว่า มีความแตกต่างกันระหว่างลิงที่ติดเชื้อ MBG และ EBO ซึ่งการติดเชื้อทั้งสองชนิดมีการกระตุ้นให้เกิด DIC เหมือนกัน  แต่มีเพียงการติดเชื้อ MBG เท่านั้นที่พบมีอาการเลือดออกร่วมกับการมี extensive fibrinolysis สำหรับการติดเชื้อ EBO อาการเลือดออกสัมพันธ์กับภาวการณ์มีไวรัสในกระแสเลือด (Viremia)  จึงคิดว่าอาการเลือดออกน่าจะสัมพันธ์กับการแบ่งตัวของไวรัส

การรักษา (Therapy)

                 ยังไม่มีการรักษาที่เฉพาะสำหรับไวรัสชนิดนี้ เคยมีการทดลองรักษาด้วยการให้ leukocyte interferon จำนวน 3 x 106 unit ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ convalescence plasma จากผู้เคยติดเชื้อ EBO-Z จำนวน 800 ml แม้ว่าจากการทดลองในสัตว์และในหลอดทดลองพบว่า EBO-X ไม่แสดงผลตอบสนองที่ดีต่อทั้ง interferon และ plasma เคยมีการใช้ Heparin ในระยะแรกของโรคเพื่อป้องกันภาวะ DIC จากการติดเชื้อ MBG ในผู้ป่วย (secondary case) และทั้งสองรายรอดชีวิต  แต่ถ้าให้ Heparin ในระยะที่มีอาการเต็มที่แล้ว มักจะไม่เกิดผลในการลดความรุนแรงของโรคและแนะนำให้ใช้  Heparin  เฉพาะในสถานบริการที่สามารถหรือมีเครื่องมือในการ Monitor anticoagulation therapy การรักษาผู้ป่วย MBG ด้วย fresh blood,  clotting factor concentrates, ?-aminocaproic acid  และ platelet transfusion พบว่า ช่วยลดอาการรุนแรงลงได้ และมีอัตราตาย 23%

                 การให้การรักษาแบบประคับประคองมีความสำคัญที่สุดในการรักษาโรค AHF โดยการให้สารน้ำประเภท colloid เช่น serum albumin, fresh frozen plasma เพื่อรักษาระดับ effective blood volume แต่ต้องระวังภาวะน้ำเกินการรักษาความสมดุลย์ของ electrolyte โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Potassium ซึ่งสูญเสียไปกับอาการท้องเสียและอาเจียน ในผู้ป่วยบางรายที่มีไตวาย มีความจำเป็นในการทำ Dialysis ต้องระวังภาวการณ์ติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน ซึ่งอาจดูได้จากอาการทางคลินิกและการมีเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น

 การป้องกันและควบคุมโรค (Prevention and Control)

                การติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบจากการะบาดในอัฟริกา เกิดจากการใช้เข็มหรือ Syringe ที่ไม่สะอาด  Syringe ที่เป็นพลาสติกไม่ควรนำมาใช้ซ้ำ แม้ว่าจะผ่านการฆ่าเชื้อด้วยความร้อนแล้วก็ตาม

                เมื่อใดก็ตามที่พบผู้ป่วยต้องระวังการแพร่กระจายจากคนสู่คน โดยเฉพาะจากการสัมผัสกับเลือดหรือสิ่งขับถ่ายจากผู้ป่วย และควรป้องกันการแพร่กระจายทางการหายใจด้วย  จากประสพการณ์ของการระบาดในอัฟริกา พบว่า เทคนิกการทำให้ปลอดเชื้อตามปกติและการให้การพยาบาลด้วยความระมัดระวัง และมีอุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อ เช่น ถุงมือ ผ้าปิดปาก เสื้อคลุม  สามารถป้องกันการแพร่เชื้อในโรงพยาบาลได้
ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนที่ใช้ในการป้องกันโรค AHF